Das Hüftgelenk ist neben dem Kniegelenk eines der am meisten beanspruchten Gelenke des mensch­lichen Körpers. Durch seine Gelenkpfanne und den darin eingeschlossenen Hüftkopf besitzt es eine gute knöcherne Führung. Die Gelenkkapsel ist durch starke Bandstrukturen verstärkt. Kräftige Muskeln des Oberschenkels und des Rumpfes bewegen und stabilisieren das Hüftgelenk.
Infolge von Fehlstellungen, Entzündungen oder Verschleiß kann es zu einer Abnutzung des Gelenkes kommen, die dann im Krankheitsbild einer Arthrose mündet. In den letzten Jahren ist zunehmend das Krankheitsbild des ‚Hüft-Impingements‘ als Ursache einer späteren Arthrose in den Mittelpunkt der fachlichen Diskussion gerückt.
Seltener verursachen Durchblutungsprobleme des Hüftknochens Schmerzen im Leisten- und Oberschenkelbereich. Die Hüftkopfnekrose ist der ‚Herzinfarkt der Hüfte‘ – ein Krankheitsbild, das je nach Alter des Betroffenen und Stadium der Erkrankung sehr individuell behandelt werden muss.

Hüftarthroskopie
Die Hüftarthroskopie ist eine bei uns mittlerweile gut etablierte Methode zur minimalinvasiven Behandlung und Diagnostik von Hüftgelenkserkrankungen. Sie stellt noch immer erhebliche Ansprüche an das handwerkliche Geschick des behandelnden Orthopäden.
Eine erfolgreiche arthroskopische Behandlung gelingt bei freien Gelenkkörpern, Verletzungen oder degenerativen Veränderungen des Labrums, Ligamentum capitis femoris und Knorpels, bei femoroazetabulärem Impingement, Erkrankungen der Synovia und Gelenkinfektionen. Die Hüftarthroskopie ist bei uns fester Bestandteil im Therapie-Algorhythmus zwischen konservativen Maßnahmen und invasiven Operationen.
Die Frequenz der durchgeführten Hüftarthroskopien ist in den letzten Jahren stetig angestiegen. Wir führen seit 2007 ca. 50 Hüftarthroskopien jährlich durch. Bei guter Technik bietet die Arthroskopie des Hüftgelenkes alle bekannten Vorteile der endoskopischen Chirurgie.
Durch die modernen Diagnostikmethoden wie Arthro-MR sind erst validierte Indikationen möglich geworden. Nicht zuletzt haben in den letzten Jahren Hüftprobleme zunehmend Eingang in die Sportmedizin gefunden.
Wir führen die Hüftarthroskopien zur Zeit stationär in der Kreisklink in Ebersberg (AOZ) und der ROmed Klinik Wasserburg durch.
Zu den klassischen Indikationen für die Hüftarthroskopie gehört das Impingement. Hierunter versteht man das schmerzhafte Einklemmen des Labrums am Femurkopf auf dem Boden verschiedener Ursachen.
Die beiden morphologischen Formen des Impingements sind das CAM- und das Pincer-Impingement, wobei es hier natürlich auch Mischformen gibt.
Beim CAM-Impingement, hergeleitet vom englischen Wort für Nockenwelle, fehlt die natürliche Taillierung des Schenkelhalses und der verplumpte Kopf stößt bei Flexion ans Labrum, respektive die Hüftgelenkspfanne.
Das Pincer-Impingement entsteht bei normal tailliertem Schenkelhals dann, wenn die Hüftpfanne zu weit übergreifend ist und den Hüftkopf sprichwörtlich in die Pfanne nimmt.
Beide Formen können auch gemeinsam auftreten.
Als Indikation der Hüftarthroskopie werden freie Gelenkkörper, Verletzungen oder degenerative Veränderungen des Labrums, Ligamentum capitis femoris und Knorpels, das femoroazetabuläre Impingement, Erkrankungen der Synovia und Gelenkinfektionen angegeben.
Als Kontraindikation gelten die Protrusio acetabuli (keine ausreichende Gelenkdistraktion) und fortgeschrittene Coxarthrose. Während für leichte und mäßig arthrotische Veränderungen gute Ergebnisse erreicht werden können, ist bei hochgradigen Knorpelschäden keine optimale Beschwerdeminderung möglich.
Bezüglich der Komplikationen ist festzustellen, dass Nervenschäden in der Literatur dokumentiert sind und auch Hämatome, vor allem im Bereich der Portale und in den Weichteilen, möglich sind. Wir selbst können über bis dato keine Komplikation berichten.

Technik der Hüftarthroskopie
Für die Hüftarthroskopie stellt das Labrum acetabulare die Trennstelle für ein zentrales und peripheres Kompartiment dar. Beim zentralen Kompartiment handelt es sich um den belastenden Anteil des Hüftknorpels, das periphere Kompartiment umfasst den nicht belastenden Anteil des Femurkopfes und den Schenkelhals bis zur Kapselinsertion.
Zur Arthroskopie des zentralen Kompartimentes ist eine Distraktion des femoroazetabulären Gelenkes unter Verwendung eines Extensionstisches erforderlich. Die Anlage der Portale erfolgt unter Röntgenkontrolle mit Bildverstärker.
Das periphere Kompartiment wird ohne Distraktion bei gebeugten und beweglichem Hüftgelenk arthroskopiert. Bei korrekter Lagerung ist die erforderliche Distraktion des Gelenkspaltes von 1 – 2 cm notwendig. Als Zugang verwenden wir ein laterales und anterolaterales Portal. Evtl. kann noch ein anteriores oder posterolaterales Portal erforderlich sein.

Diagnostik
Diagnostisch wird neben der Anamnese, dem Untersuchungsbefund und der Bildgebung der Hüftschmerz verifiziert. Evtl. kann ein positiver Lokalanästhesietest zur Indikationsstellung beitragen.
Neben Leistenschmerzen werden oft mechanische Symptome wie Blockierungen, Einklemmungen oder Wegknicken angegeben. Bei der klinischen Untersuchung findet man häufig einen Leistendruckschmerz, Schmerzen bei Flexion, Innenrotationsbewegungen und Bewegungseinschränkungen. Teilweise werden auch Giving-way-Phänomene berichtet. Wesentlich ist bei einer Untersuchung der sog. Impingementtest, der bei Flexion/ Adduktions-/Innenrotationsstress dazu führt, dass Schmerzen auftreten.
Als bildgebendes Verfahren kann die Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden, weiterhin eine Röntgenuntersuchung der betroffenen Hüfte in 2 Ebenen, sowei auch ein Arthro-MR des Hüftgelenkes.
Das MR kann bei uns, mit unserem neuen, hoch auflösendem Kernspintomografen optimal durchgeführt werden.

Therapie
Die arthroskopischen Maßnahmen erfassen das Knorpeldebridement mit Entfernung freier oder instabiler Knorpelfragmente, die Therapie von begleitenden pathologischen Veränderungen am Labrum.
Bei den beiden Impingementformen wird das Labrum teilweise resiziert oder abgetrennt und wieder angenäht und eine neue Konkavität am Übergang Kopf/Hals durch Abfräsen der Region geschaffen. Bei Hüftkopfnekrose kann ein freier Gelenkkörper entfernt werden und die Knorpelverhältnisse beurteilt werden. Evtl. kann eine arthroskopisch kontrollierte Anbohrung der Nekrosezone bei Hüftkopfnekrose durchgeführt werden.
Die stationäre Aufenthaltsdauer beträgt 4 – 6 Tage.
Die Nachbehandlung wird mit 3-wöchiger Teilbelastung an Unterarm-Gehstützen und 1/2 Körpergewicht durchgeführt, bereits am Operationstag wird eine volle freie Beweglichkeit des Hüftgelenkes durchgeführt. Eine rehabilitative Mobilisierung des Hüftgelenkes postoperativ ist anzustreben.

Die Hüftarthroskopie stellt mittlerweile bei uns ein etabliertes Verfahren dar. Sie ist technisch aufwändig und anspruchsvoll, jedoch inzwischen entscheidendes Bindeglied zwischen konservativen Maßnahmen und invasiven Operationen wie Hüftprothesen-Implantation.
Endoprothetik
Durch Maximierung der Überlebensrate sowie Optimierung der Funktion wird eine Beschleunigung der Genesung erreicht.
Dafür verwenden wir Hochleistungsgleitpaarungen mit klinisch bewährten Implantaten und verantwortungsvolle und effektive minimalinvasive Techniken.
Der endoprothetische Ersatz des Hüftgelenkes stellt heute einen anzahlmäßig steigenden Standardeingriff dar. In Deutschland werden mittlerweile 200.000 Hüftprothesen jährlich implantiert. Gründe sind vor allem das höhere Lebensalter der Bevölkerung sowie exzessiv ausgeübte, das Gelenk belastende Sport- und Berufstätigkeiten.
Die häufigste Indikation zur Implantation einer Hüft-TEP ist die primäre Coxarthrose, die durch einen im Alter auftretenden Untergang im Knorpelgewebe gekennzeichnet ist.
Seltener kommen sekundäre Coxarthrosen vor, wie z. B. das Vorliegen einer Hüftdysplasie oder das Vorliegen von bestimmten Verletzungen, die zu später auftretenden Veränderungen führen. Weiterhin ist auch das Impingement am Hüftgelenk ein auslösender Faktor für Coxarthrose. Hier führt das Anschlagen des Hüftkopfes oder eine zu große Überdachung des Pfannenrandes zu Schmerzen. Bei uns hat sich das operative Verfahren der Hüftgelenksarthroskopie als präventive Maßnahme etabliert. Wir verwenden hierbei unter anderem das ArthroCare Labrum-Refixationssystem Hüfte.
Weiterhin können auch rheumatische Veränderungen eine Indikation für den kompletten Hüftgelenksersatz sein.


Diagnostik
Führende Symptome sind belastungsabhängige Schmerzen mit Bewegungseinschränkungen sowie Einschränkung der Gehstrecke und Verminderung der Lebensqualität.
Die wichtigste Untersuchung stellt die Überprüfung eines Rotationsschmerzes dar.

Bildgebende Verfahren
Durch unsere digitale Röntgenaufnahmen können wir die Diagnose der Hüftarthrose si-chern. Zur weiteren Abklärung ist eine MRT-Untersuchung mit unserem 1,5 Tesla-Gerät sinnvoll, um Impingementsyndrome oder vor allem auch Durchblutungsstörungen des Hüftkopfes sowie starke Entzündungen feststellen zu können. Um eine klare Indikationsstellung und gute Planung durchführen zu können, ist eine moderne Bildgebung unerlässlich.

Indikation
Die Indikation zur Hüftprothesenversorgung wird ausschließlich an Hand der Beschwerden und Einschränkung des Patienten gestellt. Sofern noch Grenzfälle mit mäßiger Beschwerdesymptomatik gegeben sind, wird ausführlich über Vorteile und Risiken des künstlichen Gelenkersatzes beraten und auch noch andere Wege wie konservative Therapien durchgeführt.

Therapie – Operationsvorbereitung
Da es sich bei der Hüft-TEP-Implantation mit wenigen Ausnahmen um ein rein elektives Verfahren handelt, ist eine gründliche Operationsvorbereitung zwingend erforderlich. Hierzu zählt ein Aufnahmelabor mit Entzündungsparametern sowie eine maßstabsgerechte Röntgenaufnahme zur exakten Operationsplanung, die vor jeder Operation mit Schablonen computerassistiert durchgeführt wird.

Therapie – Aufklärung
Obwohl die möglichen Komplikationen heute gering sind, muss jeder Patient darüber aufgeklärt werden, dass auch die strenge Einhaltung aller Vorsichtsmaßnahmen nicht alle Risiken einer Operation beseitigen kann.
Zu den Nebenwirkungen, die auftreten können, zählen: Thrombose, Embolie, Lockerung der Prothese, Luxation des Gelenkes, Wundheilungsstörungen, Wundinfektion, Knocheninfektion, Nachblutung.
Wir sprechen mit Ihnen gerne die oben genannten Punkte durch und erklären Ihnen die Häufigkeit des Auftretens dieser möglichen theoretischen Probleme.
Operationsablauf
Zugänge
Seit Jahrzenten sind die so genannten klassischen Zugänge zum Hüftgelenk (lateral, posterior, antero-lateral) bekannt und gut etabliert. Aus den Hauptzugängen haben wir einerseits den lateralen Zugang gewählt, um eine gute Pfannenpositionierung und einen Beinlängenausgleich durchführen zu können. Die Schnittlänge beträgt hierbei 7 – 10 cm. Andererseits verwenden wir den anterioren Minizugang in Seitenlage, der eine Schnittlänge von 6 – 8 cm benötigt. Sofern die Weichteilverhältnisse dies erlauben und die Größenverhältnisse auch für die Pfanne günstig sind, wählen wir mit dem Patienten zusammen den für ihn günstigsten Zugang.

Ablauf
Nach dem jeweiligen Zugang zum Hüftgelenk und der Resektion der Gelenkkapsel erfolgt die Luxation des Hüftkopfes mit Osteotomie des Schenkelhalses und anschließender Bergung des Hüftkopfes.
Nach Luxation erfolgt die Pfannendarstellung mit Hohmann-Hebeln. Nach Entfernung von Weichteilresten erfolgt das schrittweise Auffräßen der Pfanne bis zum letzten Fräsvorgang, sodass, wenn möglich, eine Pressfit-Pfanne in die gewünschte Pfannen-position eingebracht werden kann.
Wir verwenden hierbei das Pinnacle-Acetabula-Cup-System mit der Wahlmöglichkeit einer Pressfit-Pfanne oder Schraubpfanne.
Als Inlay haben wir die Wahl modernster Hochleistungspaarungen, sodass neben den herkömmlichen Polyäthylen-Inlays auch Metall-Inlays oder Keramik-Inlays sowie Marathons-Inlays verwendet werden können. Je nach zukünftiger Belastung des Gelenkes wählen wir mit den Patienten das für sie beste Inlay.

Schaftpräparation
Nach Abschluss der Pfannenimplantation erfolgt die Darstellung des proximalen Femurs mit Eröffnung des Markraumes mit Einschlagen schrittweise von bestimmten Raspeln. Beim Einschlagen der letzten Raspel kann dann die entsprechende Beinlänge rekonstruiert werden bzw. ein Beinlängenausgleich erfolgen.
Für die zementfreie Schaftimplantation verwenden wir einerseits den Corail-Schaft (Firma DePuy). Dieser basiert auf den einfachen Prinzipien „Primärstabilität, sekundäre biologische Integration, Knochenerhalt und harmonische Krafteinleitung“.
Der Schaft besitzt ein bewährtes Design und sorgt für eine hohe Primärstabilität mit Hydroxyl-apatit-Beschichtung.
Die Operationstechnik ist einfach und ermöglicht den Erhalt von Knochensubstanz sowie die Wiederherstellung von Knochensubstanz durch die Ausbildung von neuen Knochen um den gesamten Schaft herum.
Die Überlebensrate beträgt nach 15 Jahren zwischen 95% und 98%. Für schwierigste Primär-, Dysplasie- oder Revisionsfälle verwenden wir das S-ROM-Hüftsystem. Dies ist ein modulares Hüftsystem, welches sich seit 20 Jahren erfolgreich im klinischen Einsatz befindet.
Die Besonderheit des S-ROM-Hüftsystems ist eine hervorragende Langzeitstabilität sowie exzellente Rotationsstabilität mit individueller Anpassung an sehr unterschiedliche Femurtypen durch eine große Auswahl proximaler Hülsen für jeden Schaftdurchmesser.
Es ermöglicht die einzigartige Rekonstruktion schwieriger biomechanischer Verhältnisse sowie ein hohes Maß an Patientenzufriedenheit durch sehr gute Funktion in Kombination mit geringer Neigung zu Oberschenkelschmerzen durch distale Schlitzung der Prothese.
Sofern schlechte Knochenverhältnisse vorliegen, verwenden wir das zementierte Corail-Hüftsystem, wobei wir nur selten Schäfte zementieren.
Wir verwenden, in Absprache mit dem Patienten, vor allem den Biolox-Delta-Keramikkopf, der eine hohe Komponenten-Sicherheit sowie Berstfestigkeit und Luxationssicherheit besitzt.
Nach Abschluss der Kopfimplantation und Reposition erfolgt dann die Funktionsprüfung und die abschließende Überprüfung der Gelenkposition, evtl. auch mit Bildwandler.

Gleitpaarung
Da die Hauptursache der aseptischen Prothesenlockerung eine durch Polyäthylen-Abreibpartikel hervorgerufene Entzündungsreaktion darstellt, besteht die Notwendigkeit, Alternativen zu verwenden. In den meisten Fällen verwenden wir einen Biolux-Delta-Keramikkopf, Größe 36, und ein Ultamed-Metall-Inlay, das nahezu keinen Abrieb mehr aufweist.

Nachbehandlung
In der frühen Phase nach der Implantation ist besonders bei älteren Patienten eine direkte Mobilisation nach dem ersten postoperativen Tag entscheidend.
Unter oraler oder subkutaner Heparinisierung erfolgt sofort die tägliche physiotherapeutische Anleitung, Mobilisierung am Gehwagen und anschließend an Unterarm-Gehstützen.
Zur Reduktion des Luxationsrisikos sind höhenverstellbare Betten, Toilettenstuhlerhöhungen und Stühle mit absenkbaren Sitzhälften erforderlich. Je nach Prothesentyp erfolgt die spezielle Festlegung der Nachbehandlung.
Nach der ersten Phase im behandelnden Krankenhaus ist eine Anschluss-Heilbehandlung für drei Wochen angeraten. Nach der ersten Röntgenkontrolle im Krankenhaus erfolgen weitere Kontrollen, sechs Wochen, drei Monate und sechs Monate postoperativ. Danach sind jährliche Röntgenkontrollen ausreichend.

Sportliche Aktivitäten
Besonders für jüngere Patienten ist es wichtig, auch nach Implantation eines Kunstgelenkes Sportarten zu betreiben. Eine erste Beratung erfolgt vor der Operation. Hier wird von Sportarten mit erhöhter Gelenkbelastung abgeraten, da dies zu einer vorzeitigen Lockerung führen könnte. Mit gelenkschonenden Sportarten kann, je nach Vorkenntnis des Patienten, nach frühestens drei Monaten begonnen werden.
Zu diese Sportarten zählen Schwimmen, Wandern und Nordic Walking. Jogging ist noch zu vermeiden.
Beim Radfahren mit einer Hüftprothese sollte der Sattel möglichst hoch eingestellt werden, auf Mountainbiking sollte verzichtet werden. Mit geringen Einschränkungen kann ebenfalls dem Golfspielen erneut nachgegangen werden. Es sollte aber zur Reduktion der Belastung des Luxationsrisikos auf starke Rotationsbewegungen mit Schwung verzichtet werden. Im Bereich des Wintersportarten ist das Langlaufen im Klassischen Stil ohne Einschränkung erlaubt. Bei der modernen Skatingtechnik treten hingegen zu hohe Belastungen auf. Beim alpinen Skifahren sind die Vorkenntnisse des Patienten entscheidend. Geübte Skiläufer können nach einem halben Jahr dieser Sportart wieder nachgehen, sollten aber steile und eisige Pisten sowie Buckelhänge auf jeden Fall meiden. Ungeübten Skifahrern ist hingegen aufgrund der hohen Verletzungsgefahr hiervon abzuraten.
Zu den nicht empfohlenen Sportarten gehören aufgrund der Verletzungsgefahr Mannschaftssportarten (z. B. Fußball, Handball, Basketball und Volleyball, Kampfsportarten und Gewichtheben).