Die Schulter

Definition
Unter einer Rotatorenmanschettenruptur versteht man die partielle oder komplette Kontinuitätsunterbrechung des Sehnenspiegels der Schulter.

Einteilung
Je nach Lokalisation unterscheidet man einen queren bzw. sagittalen, einen longitudinalen und einen kombinierten dreiecksförmigen Riss sowie die Massenruptur. Bei der Rupturgröße differenziert man nach der Defektbreite (bis 1 cm, und 1 cm bis über 5 cm) und nach dem Alter der Ruptur (weniger als 6 Wochen bis über 1 Jahr).

Epidemiologie
Die Frequenz der Rotatorenmanschettendefekte steigt mit zunehmendem Lebensalter an, wobei Männer doppelt so häufig davon betroffen sind wie Frauen. Ebenso weist der dominante Arm öfter Schäden im Schultergelenk auf.

Ätiologie
Grundsätzlich unterscheidet man degenerative und traumatische Rupturen. Während traumatische Risse seltener vorkommen (5% – 8% aller Rupturen), machen die degenerativen Schäden – entweder intrinsisch (im Sehneninneren) oder extrinsisch (Impingenmentprobleme subacromial) – den überwiegenden Teil der Rupturen aus.
Der komplexe Synergismus zwischen den vier zur Rotatorenmanschette gehörenden Muskeln und dem Musculus deltoideus wird durch einen Riss gestört und führt zu einem Oberarmkopfhochstand mit Kraftverlust, Subluxation und Schmerzen.

Diagnostik
Neben dem Röntgen dienen vor allem die Sonographie und die Kernspintomographie als Grundlage für differentialdiagnostische Überlegungen. Durch die exzellenten Abbildungen der Schulter in verschiedenen Ebenen ermöglicht der MRT die genaue Indikation, auf die individuell mit einer konservativen oder operativen Vorgehensweise reagiert werden kann.

Therapie
Bei eher symptomlosen Rissen eines älteren Menschen sollte zunächst eine durch Medikamente unterstützte physikalische Therapie, d. h. vor allem Krankengymnastik, eingesetzt werden, damit Übungsbehandlungen Muskelatrophien und die Einsteifung des Gelenkes im allgemeinen vermieden werden können.
Sollte eine 6 – 8-wöchige konservative Therapie nicht die gewünschten Erfolge bringen, muss die Möglichkeit der Operation in Betracht gezogen werden, da sonst starke funktionelle Beeinträchtigungen und Einsteifung drohen. Ziel einer Operation ist der Defektverschluss, eine ausreichende subacromiale Dekompression und die Wiederherstellung der Kontinuität der Muskulatur. Der operative Zugang wird je nach Defektlage und Größe des Risses gewählt. Nach durchgeführter Acromioplastik transossär wird der Sehnendefekt refixiert und verschlossen.

Nachbehandlung
Postoperativ wird die Schulter in einem Abduktionskissen gelagert und ab dem zweiten Tag durch Physiotherapie passiv beübt. Nach 6 Wochen können aktive Übungen durchgeführt werden und in einer intensiven Nachbehandlung damit Koordination, Kraft, Beweglichkeit und Ausdauer verbessert werden.
Die Prognose für den Patienten nach einem solchen Eingriff ist wegen der dadurch erzielten Schmerzfreiheit und des Kraftgewinns zu einem hohen Prozentsatz sehr gut.

Die durch die anatomische Enge hervorgerufenen subacromialen und subkorakoidalen Einklemmungen sind die häufigste Ursache von Schulterschmerzen.
Das Impingementsyndrom beschreibt den Zustand der Einklemmung der periartikulären Weichteile – meist der Sehne des M. Supraspinatus, aber auch der Sehne des M. Infraspinatus sowie der langen Bicepssehne – bei Abduktion und Innenrotation des Armes zwischen Tuberculum majus und minus und dem von Acromionunterrand, Coracoid und Lig. coracoacromiale bebildeten Fornix humeri.

Ätiologie
Man unterscheidet äußere Ursachen (Schultereckgelenksosteophyt, Knochensporn unter dem Acromion, Fehlstellung) und innere Ursachen (Sehnenschwellung, Schleimbeutelentzündung, Sehnenschaden, Kalkeinlagerung in die Sehne).

Diagnostik
Eine genaue klinische Untersuchung mit verschiedenen Tests, vor allem dem ‚schmerzhaften Bogen‘ und bildgebenden Verfahren wie Röntgen, Ultraschall und Kernspintomographie erlauben eine exakte Beurteilung des Krankheitsbildes.

Therapie
Primär werden alle periartikulären Schultererkrankungen konservativ behandelt mit den Zielen Schmerzbefreiung, Verhinderung einer Muskelatrophie, Erhaltung der Gelenkbeweglichkeit und Beseitigung schmerzhafter Muskelverspannungen. Dazu dienen die Kälte- und Wärmetherapie, medikamentöse Behandlung, Infiltrationen, Krankengymnastik, Massage, Querfriktionen und Ultraschall.
Ist die konservative Behandlung erfolglos, führt der subakromiale Infiltrationstest zur vorübergehenden Schmerzbefreiung. Droht eine sekundäre Schultersteife, ist die operative Dekompression indiziert.
Allgemein hat sich die Akromioplastik nach Neer durchgesetzt. Sie kann meist ambulant arthroskopisch durchgeführt werden und besteht aus einer Entfernung des Lig. Coracoacromiale, der Abtragung einer medial auslaufenden Akromionspitze, einer Schleimbeutelentfernung und der Entfernung störender Knochensporne. Begleitende intraartikuläre Schädigungen können ebenfalls mitbehandelt werden.

Nachbehandlung
Nach einer kurzen Ruhigstellungphase im Gilchristverband beginnt die Krankengymnastik, um die Mobilität zu erhalten und die Muskelatrophie zu vermeiden. Diese Vorgehensweise sichert eine gute Prognose und schnelle Schmerzfreiheit.

Angeborene (Habituelle) Instabilität
Bei dieser Form der Instabilität ist das gesamte Bindegewebe des Körpers und speziell des Kapselbandapparates der Schulter lax, so dass der Oberarmkopf zu viel Spiel in der Gelenkpfanne hat und ohne jede Gewalteinwirkung aus dieser Gelenkpfanne herausspringen kann (Luxation).
Diese Art der Schulterinstabilität bedarf in der Regel eines intensiven krankengymnastischen Trainingsprogramms.
Eine operative Korrektur kommt nur in Ausnahmefällen in Frage.

Chronische Posttraumatische Instabilität
Sie ist die häufigste Form der Gelenkinstabilität und entsteht durch eine Verletzung der vorderen Kapsel bei einer unfallbedingten Luxation des Armes.
Dadurch werden typischerweise die vorderen Bänder und das sog. ventrale Labrum vom Gelenkpfannenrand abgeschert und die vordere (ventrale) Gelenkkapsel wird überdehnt oder reißt ein.
Danach kann es zu einem unvollständigen Anwachsen des Kapselbandapparates am Gelenkrand kommen, sodass eine vordere Instabilität entsteht und die Schulter ohne erneuten Unfall spontan aus der Pfanne luxieren kann.

Diagnostik
Zur Stabilisierung des Schultergelenkes bei ventraler Instabilität stehen grundsätzlich zwei operative Möglichkeiten zur Verfügung.

Arthroskopische Stabilisierung
In der Diagnostik dieser Verletzung hat die Kernspintomografie einen hohen Stellenwert, da sie zeigt, inwieweit die vordere Kapsel verletzt und eine Ablösung des ventralen Labrums und der ventralen Kapsel durch den Unfall erfolgt ist. Liegt keine wesentliche Kapselverletzung vor (in der Regel bei den ersten zwei bis drei Luxationen), so kann eine arthroskopische Refixierung der unverletzten ventralen Kapsel am Pfannenrand mittels Knochenankern erfolgen.

Offene Stabilisierung
Wenn bereits mehrere Luxationen erfolgt sind und das vordere Labrum weitgehend zerstört und zerfasert oder die ventrale vordere Kapsel sehr stark ausgeweitet ist, bevorzugen wir eine offene Stabilisierung, da diese neben der Refixation der Bänder zugleich eine Raffung der erweiterten Kapsel ermöglicht.

Therapie
Dazu wird eine diagnostische Arthroskopie (Gelenkspiegelung), die das genaue Ausmaß der Verletzung zeigt, und anschließend eine arthroskopische Refixation der vorderen Kapselanteile und des vorderen Labrums am Pfannenrand vorgenommen.
Diese erfolgt mit speziellen Knochenankern und Fäden, die die Kapsel am vorderen Pfannenrand dauerhaft fixieren und ein Wiederanwachsen erleichtert (siehe Bild).

Offene Stabilisierung
Bei der offenen OP wird über einen größeren Schnitt (ca. 8 cm Länge) das Schultergelenk von vorne eröffnet und das Labrum ebenfalls mit Knochenankern refixiert. Die dabei eröffnete Gelenkkapsel wird gestrafft, z. B. durch Doppelung.

Nachbehandlung
Da die arthroskopisch oder offen gesetzten Nähte unmittelbar nach der Operation natürlich noch keiner größeren Belastung, insbesondere keiner forcierten Außenrotationsbewegung standhalten, muss die Schulter für drei Wochen in einem Spezialverband ruhig gestellt werden.
Danach beginnt ein vorsichtiges Rehabilitationsprogramm, bis nach ca. 6 Wochen die freie Beweglichkeit der Schulter gegeben ist.
Die Wiederaufnahme einer aktiven Ballsportart mit Über-Kopf-Bewegung ist frühestens nach drei Monaten möglich.

Die Kalkschulter und der Riss der Rotatorenmanschette sind Erkrankungen, die sich unter dem Schulterdach abspielen. Sie führen dort zu einer Schwellung und Entzündung des Schleimbeutels. Dadurch entsteht ein schmerzhafter Engpass in der Schulter.
Die meisten Patienten sind etwas über 50 Jahre alt, in 12% – 18% der Fälle sind beide Schultern verkalkt. Zwar gibt es einige wenige Betroffene, die keinerlei Beschwerden haben. 1/3 der Menschen mit nachweisbarem Kalkdepot leiden jedoch an oft heftigen Schmerzen. Diese treten plötzlich ohne vorherigen Unfall oder besondere Belastung auf. Die Schmerzen sind meist chronisch, gelegentlich verstärken sie sich. Charakteristisch sind die Schmerzen bei Nacht, die das Liegen auf der Seite unmöglich machen. Das Seitwärts- und Vorführen des Armes ist schmerzhaft eingeschränkt; bedingt durch das Engpass-Syndrom besteht ein sogenannter schmerzhafter Bogen.

Diagnostik
Die endgültige Diagnose Kalkschulter erfolgt mittels Bildgebung (Ultraschall /Röntgenaufnahme/Kernspintomografie).

Konservative Therapie
Die Behandlung zielt darauf ab, die Schmerzen zu beseitigen und die Beweglichkeit zu erhalten bzw. wiederherzustellen. Im Vordergrund steht dabei zunächst eine konservative Therapie. Im akuten Stadium erfasst sie insbesonders die Gabe von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten, Kühlung und Salben sowie Spritzen in den Raum unter dem Schulterdach (lokales Betäubungsmittel, Cortison). Wenn die Erkrankung chronisch wird, sind zusätzlich Krankengymnastik, Stoßwellentherapie und Lasertherapie möglich. Bei der Stoßwellentherapie wird das Kalkdepot mit Stoßwellen beschossen und dadurch regelrecht zertrümmert. Allgemein lassen sich durch eine konservative Behandlung in den meisten Fällen gute Ergebnisse erzielen. Wenn die Beschwerden trotz intensiver konservativer Therapie länger als drei Monate bestehen bzw. nicht rückläufig sind und dadurch das Alltagsleben enorm einschränken, kann eine Operation angezeigt sein. Dabei wird das Kalkdepot in arthroskopischer Technik ausgeräumt.

Die Omarthrose ist eine degenerative Gelenkerkrankung, die in eine primäre, idiopathisch und eine sekundäre z. B. posttraumatische Form unterteilt wird. Im Vergleich zu den Arthrosen der Hüft- und Kniegelenke sind die Patienten, die an einer Arthrose des Schultergelenkes leiden, zum Zeitpunkt der Diagnosestellung mit ca. 60 Jahren relativ jung.
Die Erkrankung beginnt am Gelenkknorpel des Oberarmkopfes, betrifft jedoch im Verlauf alle Gelenkpartner und Strukturen. So zeigt der Oberarmkopf einen Knorpelverlust mit Osteophyten und Formveränderung. Die Schulterpfanne zeigt ebenfalls Knorpeldefekte mit Aufhebung der ursprünglichen Form mit Sklerosezonen und ebenfalls Zysten. Die Gelenkposition wird verändert und die Kapsel kontrakt. Begleitend zeigen sich häufig Rotatorenmanschettendefekte. Leitsymptom der primären Omarthrose ist die schmerzhafte Funktionseinschränkung des Schultergelenkes, vor allem nächtlich und Schmerzen bei Überkopfbelastung.
Kernspintomographisch lässt sich bereits ein zweit- bis drittgradiger Knorpelschaden erkennen. Die Bewegungseinschränkung ist auf die zunehmende Abflachung der Gelenkfläche des Oberarmkopfes und die resultierende Fehlform zurückzuführen. Die Diagnose wird in vielen Fällen erst in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung gestellt, da die Schulter ein nicht belastetes Gelenk ist und durch mehr Nebengelenke zunächst ausreichend Kompensationsmöglichkeiten für die globale Beweglichkeit bestehen.
Bei Fortschreiten der Erkrankung klagen die Betroffenen dann in erster Linie über Einschränkung der Außenrotation und Abduktion sowie Schmerzen beim Liegen auf der Schulter, bei Gewichtsbelastung und beim Anheben des Armes. Häufig wird auch ein Reibegeräusch oder Knacken im Gelenk angegeben. Im weiteren Verlauf tritt eine zunehmende Einsteifung der Schulter mit ausgeprägter Innenrotationseinschränkung und Atrophie der Schultergürtelmuskulatur ein.

Diagnose
Die Diagnostik erfolgt durch Röntgenbilder und MRT (Kernspinttomografie), Untersu-chung sowie durch Ultraschall.

Therapie
… Osteophyten indiziert sein, um eine Schmerzreduktion zu erreichen. Dieser Effekt ist jedoch nur von vorübergehender Dauer von über 2 – 5 Jahren zu erwarten. Je nach Indikation muss dann entschieden werden, ob entweder ein Oberflächenersatz des Oberarmkopfes indiziert ist (CUP-Prothese) oder eine Prothese mit oder ohne Ersatz der Pfanne.
Weiterhin besteht die Möglichkeit, eine Total-Endoprothese zu verwenden. Diese lässt sich jedoch nur bei bestehender Rotatorenmanschette einsetzen. Bei irreparablen Rotatorenmanschettendefekten im höheren Lebensalter kann eine inverse Prothese verwendet werden. Hier wird auf die Pfanne eine Art Halbkugel implantiert, während auf den Oberarmkopf ein Schaft gesetzt wird, der mit einer Art Pfanne versehen wird, die dann mit der Halbkugel eine Gelenkverbindung eingeht.
Die lange Entwicklungsphase dieser Schulterversorgung wurde durch jetzt erhältliche Implantate verbessert, um die früher bestandenen Probleme und verminderter Langlebigkeit dieser Prothese auszugleichen. Durch die Weiterentwicklung der Implantate stehen den Operateuren heute unterschiedliche modulare Prothesenmodelle zur Verfügung, die eine nahezu stufenlose Anpassung des Implantates an die individuell knöcherne Situation erlauben.
Weiterhin wurden Impantate entwickelt, die auf eine Verankerung im Schaft verzichten, so dass bei einem evtl. erforderlichen Prothesenwechsel der komplikationsträchtige Schaftausbau vermieden werden kann. Der aktuelle Trend besteht in der Konstruktion von Prothesen, die über ein Adaptersystem einen Umbau von einer konventionellen Hemi- oder Totalendoprothese zum universen System ohne Schaftwechsel erlauben. Somit kann mit den gegenwärtigen Prothesensystemen eine komplette und angepasste Versorgung individuell ausgerichtet durchgeführt werden. Durch die Weiterentwicklung der Implantate und Verfeinerung der Operationstechnik führt die endoprothetische Versorgung bei den meisten Patienten mit primärer Omarthrose zu guten bis sehr guten Ergebnissen.
Die Endoprothesenversorgung führt zu einer signifikanten Schmerzreduktion und Verbesserung der Funktion. Die Patienten erreichen nach Abschluss der Rehabilitation 6 – 12 Monate nach dem Eingriff eine gute Funktion und Schmerzreduktion. Die Standzeit der Prothese beträgt bei 93% 10 Jahre, bei 80% 15 Jahre.
Wir beraten Sie gerne, welche individuelle Versorgung für Sie passend und einsetzbar ist.